Анкета

Дата           
рождения       

Возраст    
(полных лет)

Семейное
положение

Гражданство    (если     имеете
гражданство другого государства
- укажите)                    
Серия  и  номер  паспорта   или
документа, заменяющего паспорт

______________________________________

Адрес  места   жительства   (по
месту регистрации)            

______________________________________

Адрес фактического проживания 

______________________________________

Телефон   домашний,   мобильный
телефон                       

______________________________________

Эл. почта                     

Место    работы     (должность,
рабочий  телефон)/учебы  (курс,
специальность)                

______________________________________

Имеете   ли   Вы   неснятую   и
непогашенную  судимость?  (если
Вы были судимы, то когда  и  за
что?)                         

______________________________________

Образование     (в      порядке
убывания:     вуз/СУЗ/ПТУ/школа
(год   окончания);   факультет,
специальность)                

______________________________________

Участие  в  конкурсах,  научных
конференциях         (приложите
документы,       подтверждающие
достижения:  копии  аттестатов,
дипломов, сертификатов)       

______________________________________

Профессиональная   деятельность
(в  порядке  убывания:   период
(месяц,   год),    наименование
организации, город,  должность,
основные           обязанности,
профессиональные достижения)  

______________________________________

Спортивные, творческие, научные
достижения                    

______________________________________

Сфера увлечений и интересов   

Опыт  участия  в   деятель-ности общественных        объединений
(общественные      организации, движения,   фонды,   профсоюзы, партии;                       
школьное/студенческое /рабочее  самоуправление; другие)  период (месяц,   год),    наименование
организации, город, Ваш статус, род  деятельности,  достигнутые результаты     

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Если        вы        являетесь
представителем    общественного
объединения, опишите:         
-  наименование   общественного
объединения                   
-        тип        объединения
(студенческое, рабочее и  т.п.)
- цели и задачи объединения;  
-      главные      направления
деятельности                  

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие приоритетные направления,
на    ваш    взгляд,    следует
развивать? Почему?            

_____________________________________________________________________________________________________________________

Как вы понимаете цели, задачи и сферу  деятельности  молодежной палаты?                       
Какую  роль  должна   выполнять
молодежная палата?            

_______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опишите     ваши      жизненные
приоритеты,      личные       и
профессиональные устремления  

______________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная       информация
(укажите  все,   что   считаете
необходимым)                  

_______________________________________ ______________________________________________________________________________