Медицинская документация
                                                   Учетная форма N 164/у

                                                   УТВЕРЖДЕНА
                                      приказом Министерства здравоохранения
                                              Российской Федерации
                                           от "18" июня 2014 г. N 290н

                                Заключение
              о результатах медицинского освидетельствования
      граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку
      (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот
                и детей, оставшихся без попечения родителей
                       
от "__" _____________ 20__ г.

    1. Выдано _____________________________________________________________
                      (наименование и адрес медицинской организации)

    2. Наименование органа, куда представляется заключение ________________
      _____________________________________________________________________
      _____________________________________________________________________

    3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
                                  (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить
                                       (удочерить), взять под опеку
                                   (попечительство), в приемную или патронатную
                                      семью детей-сирот и детей, оставшихся
                                           без попечения родителей)

    4. Пол (мужской/женский) ______________________________________________
    5. Дата рождения ______________________________________________________
    6. Адрес места жительства _____________________________________________
       ____________________________________________________________________

    7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

    Выявлено  наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не
    может    усыновить    (удочерить)    ребенка,   принять   его  под    опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью <*>.

    Председатель врачебной комиссии: ______________________________________
                                                  (Ф.И.О.)

    __________________________ _______________________ ______________
                                      (подпись)            (дата)

                                                    М.П.

<*> Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).